Правила оформления истории болезни в стационаре приказ

Статьи по теме

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи ; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании. В истории болезни учитываются проводимые пациенту процедуры и манипуляции. Словом, история болезни – основной документ, который может сказать, что происходило с пациентом в стационаре. Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже.

ВАЖНО!
Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред. В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого. Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу. В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное. Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение». Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «. рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены». При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря». В данном случае заключительный диагноз противоречит сведениям протокола операции и клинической картине. При оценке вреда здоровью по клиническому диагнозу (по выписному эпикризу), вред, вероятнее всего, будет считаться тяжким. В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом. Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней. И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента. Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора. А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Часто возникает спор о том, что этот приказ был формально отменен приказом Минздрава СССР №750 от 05.10.88 г. Однако начиная с 1993 г. Минздрав РФ несколько раз ссылался на него, изменяя, дополняя и, тем самым, фактически признавая приказ действующим.

Основные пункты истории болезни:

  • Анамнез, совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого.
  • Социальные характеристики.
  • Заключение о сущности болезни и состоянии пациента.
  • Возможные осложнения.
  • Назначения (на прохождение дополнительного исследования, на прием лекарственных препаратов).
  • Дневники.
  • Фиксация перемещений пациента (перевод, убытие).

Написание каждой новой истории болезни? Ну, если не считать заполнение паспортной части? С жалоб пациента? Анамнеза? Нет! С заполнения согласия на обследование и лечение! Современный врач обязан помнить, что он не только лечит, но еще и ведет юридически важную документацию. Без наличия такого согласия врач не имеет права (за исключением некоторых случаев) совершать любые манипуляции с пациентом. Только после того, как согласие будет подписано, врач может начинать расспрос пациента. Как бы прекрасно оказана ни была медицинская помощь конкретному пациенту, без его согласия это значения не имеет. Отсутствие данного документа будет приравнено экспертом к грубому дефекту оказания медицинской помощи.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а вмешательство отложено быть не может по жизненным показаниям, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебного учреждения, подтверждая записью в медицинской карте.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших совершеннолетия, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии таковых действия развиваются аналогично описанным в предыдущем абзаце.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, о чем вносится информация при написании историю болезни пациента. Форма отказа законодательно не регламентирована, поэтому отказ от медицинского вмешательства оформляется в истории болезни в произвольной форме и подписывается пациентом и лечащим врачом с указанием даты и времени. Как правило, каждая клиника разрабатывает приемлемую для себя единую форму отказа (от медицинского вмешательства, от госпитализации и т.п.).

ВАЖНО!
Прежде чем продолжить, следует сказать несколько слов о медикаментозном лечении больного и языке истории болезни. Препараты, назначенные пациенту, лучше всего вписывать в отдельный документ истории болезни пациента – лист назначений. Обоснование необходимости применения каждого конкретного препарата, его дозы и кратности приема должны обязательно иметься в истории болезни. Лучше всего, если это будет оформлено обходом с заведующим отделением. В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением (приказ Минздрава РФ №1175н от 20.12.12 г.). Важно отметить: лист назначений – единственное место, где возможно применение терминов на латинском языке. Остальные записи в истории болезни (в том числе – диагноз) допустимы только на государственном языке.

Кроме языка истории болезни, отдельного внимания заслуживают сокращения и аббревиатуры. Сокращения и аббревиатуры, теоретически, недопустимы в истории болезни пациента, несмотря на их «общепринятость» и «всемпонятность». Ни один нормативный документ не предусматривает списки сокращений и аббревиатур. Следовательно, ИБС (ишемическая болезнь сердца), ГБ (гипертоническая болезнь), ОИМ (острый инфаркт миокарда) и прочие не имеют права на существование и не принимаются судом. Исключение из этого правила составляет описание патологических процессов зубов и зубной формулы в амбулаторной карте стоматологического больного.

Сокращения в истории болезни могут сыграть злую шутку не только с людьми, далекими от медицины, но и с врачами. В моей практике был случай, когда мы с коллегами разгадывали аббревиатуру гинекологов «РДВ». Процесс этот занял почти час. Доразгадывались уже до «резекции дна влагалища». Оказалось же, что РДВ – раздельное диагностическое выскабливание.

ВАЖНО!
Правовым последствием использования некорректных сокращений в истории болезни может явиться обвинение медицинской организации в сокрытии диагноза от пациента, то есть в нарушении его законного права на получение полной информации о состоянии здоровья.

Анамнез, дневниковые записи в истории болезни и консилиум: требования, сроки оформления, особенности при различных патологиях

Анамнез заболевания имеет огромное значение для истории болезни, как в медицинском плане, так и в юридическом. Здесь важно максимально подробно указать, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда, какие использовались препараты. Особой статьей стоит аллергологический анамнез. Неверное заполнение этой графы может привести к весьма печальным последствиям.

Следует обратить особое внимание на то, что дневниковые записи в истории болезни должны быть просты для прочтения (заполнены легкочитаемым почерком) и не содержать двоякотолкуемых формулировок и сокращений. К сожалению, многие врачи игнорируют эти требования. Зачастую, записи в истории болезни не поддаются дешифровке. Если же эти записи имеют принципиальное значение, то судебно-медицинские эксперты предлагают следователю дополнительно допросить автора записи в истории болезни, чем, безусловно, лишь добавляют неприятных минут врачу. При отсутствии же возможности допросить врача, экспертам остается только констатировать, что «запись неразборчива». Нечитаемость записи в истории болезни приводит к тому, что она не может быть принята судом в качестве допустимого доказательства, хотя, вполне возможно, может сыграть важную роль в решении вопроса о качестве оказания медицинской помощи. Кроме того, расшифровка почерка консультантов превращается для лечащего врача в увлекательный квест. Будучи действующим врачом, мне пришлось выучить ряд «иероглифов», оставляемых профильными специалистами в моих историях болезни. Только после того, как я освоил искусство понимания различных сочетаний крючков и палочек, мне стал понятен тайный смысл этих посланий.

По общему правилу для пациентов со стабильным течением заболевания (не реанимационные пациенты) достаточно вносить в историю болезни одну дневниковую запись в сутки. Дневниковые записи должны быть логичны и последовательны, отражать динамику состояния пациента.

ВАЖНО!
История болезни придет на помощь врачу только тогда, когда записи в ней свидетельствуют о том, что врач приложил максимум усилий и сделал все возможное для излечения пациента. Например, ситуация, когда в истории болезни утром имеется запись о том, что пациент чувствует себя удовлетворительно, а следующая запись в истории появляется только вечером, согласно которой пациент уже лежит в реанимации, недопустима. Анализирую такую историю болезни, судебно-медицинские эксперты не смогут оценить правильность и адекватность проведенных мероприятий, а эксперты страховой компании, наверняка, отметят этот недостаток оформления медицинской документации.

Возможно, вам будет интересно

Записи в истории болезни должны осуществляться в хронологическом порядке с указанием даты и времени. Написание врачом дневника истории болезни осуществляется, согласно Приказу Минздрава СССР №818 от 09.06.86 г., не реже 3 раз в неделю. Пациентам, находящимся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести, а также пациентам, нуждающимся в ежедневном динамическом наблюдении, дневниковые записи вносятся в историю болезни ежедневно, а при необходимости (как правило, реанимационным больным) – несколько раз в день (с равными промежутками либо по необходимости).

В дневниках истории болезни отражаются динамика состояния пациента, статуса (общего и локального), лабораторных показателей, имеющих существенное значение для прогноза и тактики лечении. Также в дневниках обосновываются изменения в плане обследования и лечения. Стоит напомнить, что дневниковая запись в истории болезни в день выписки не должна быть формальной.

Заведующий отделением должен осмотреть поступивших в плановом порядке пациентов не позднее трех суток с момента госпитализации. Пациенты, поступающие в тяжелом состоянии или по тяжести состояния нуждающиеся в ежедневном динамическом наблюдении, должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Как правило, в стационаре осмотр заведующим отделением оформляется в день поступления (перевода) пациента в отделение.

Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в неделю и оформляются отдельной записью истории болезни. Обход заведующим отделением должен содержать информацию об общем изменении состояния пациента за период времени, истекший с момента предыдущего обхода, план обследования, рекомендации по лечению. Такая запись в истории болезни заверяется подписью заведующего отделением.

Записи консультантов, приглашенных лечащим врачом для уточнения диагностической концепции, должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменении, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению пациента.

Записи консилиумов должны включать согласованную позицию по диагнозу, рекомендации по обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из участников консилиума его мнение также регистрируется. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума и сделать соответствующую запись в медицинской карте.

Написание эпикриза

Написание этапного эпикриза, отражающего динамику заболевания и дальнейшие планы по ведению пациента, требуется не реже одного раза в две недели. Зачастую стационары устанавливают десятидневный период между оформлениями этапных эпикризов. Это обусловлено, как правило, средним сроком пребывания пациента в стационаре, составляющим 15 дней. Этапный эпикриз, оформленный примерно в середине срока лечения или чуть позже, выглядит вполне логичным и обоснованным.

Этапный эпикриз при написании должен содержать описание и оценку изменений в состоянии пациента, возникших в ходе лечения осложнений. Также этапный эпикриз должен оценивать в совокупности и резюмировать результаты лабораторных исследований, консультаций, объективных методов обследования. Исходя из диагноза, этапный эпикриз должен определять дальнейший план лечения, указывать на степень эффективности проведенного лечения, отражать причины неэффективности лечения, объяснять сроки госпитализации. В написании в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем пациенте, о его болезни и лечении.

При переводе пациента из одного отделения в другое в пределах одного стационара (в том числе на койку дневного пребывания) оформляется переводной эпикриз, в написании должны содержаться краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, обоснование перевода. Передача пациента от одного врача к другому на курацию должна быть оформлена записью в истории болезни с обязательным указанием причин такого решения. Следует обратить внимание, что при смене лечащего врача (например, при переводе пациента из одного отделения в другое), должно быть заново оформлено согласие на обследование и лечение.

Протокол оперативного вмешательства

Особое внимание следует обратить на оформление протокола оперативного вмешательства. Протокол оперативного вмешательства должен быть написан настолько подробно, чтобы из него вытекали причины возможных неблагоприятных последствий оперативного собственно операции. Если в кратком протоколе оперативного вмешательства будет просто указано, что при осушении брюшной полости во время лапаротомии произошел надрыв капсулы печени и развилось кровотечение, то впоследствии это вполне может быть расценено как причинение тяжкого вреда здоровью пациента. И хирургу будет вменена вина в форме неосторожности, что может повлечь за собой как уголовно-правовые, так и гражданско-правовые последствия для причинителя вреда.

Если же в протоколе оперативного вмешательства будут подробно описаны особенности данного клинического случая и технические сложности при проведении ревизии органов брюшной полости (например, наличие спаек, аномальная анатомия, выраженный инфильтративный процесс и т.п.), это может стать доказательством невиновного причинения вреда, следовательно, исключить ответственность хирурга.

Немаловажной частью истории болезни следует считать графу «клинический диагноз». К его формулированию предъявляется ряд требований, приведенных в методических пособиях, издаваемых как Минздравом, так и различными научными структурами. Я же хочу напомнить, что диагноз должен формулироваться в соответствии с Международной классификацией болезней Х пересмотра (МКБ-10).

Так, в судебной практике имел место случай, когда пациентка, получив на руки выписку с диагнозом «нарушение менструального цикла», обратилась с иском в суд. Представители истицы доказали, что данная нозологическая единица отсутствует в МКБ-10, а само состояние является синдромом, имеющим место при различных патологических состояниях. Следовательно, по мнению истицы, врачи лечили ее от несуществующего заболевания. Суд встал не ее сторону, и клинике пришлось раскошелиться.

На этом курьезном примере можно увидеть подтверждение врачебной мудрости (несколько циничной, но, тем не менее, важной в современных условиях): «важно не то, как ты лечишь, а то, как ты пишешь!».

Это интересно:  Каким видом правоспособности обладают унитарные предприятия

Эпикриз из истории болезни

Любая история болезни должна завершаться эпикризом (выписным, переводным, посмертным).

Выписной эпикриз из истории болезни оформляется таким образом, чтобы читающий его врач мог понять, что и почему происходило с пациентом в стационаре. Эпикриз должен в краткой форме содержать историю настоящей госпитализации, диагноз, основные исследования, его подтверждающие, проведенное лечение и его результат. Необходимо также перечислить использованные при лечении препараты с указанием торговых названий препаратов, дозы, пути и кратности введения.

В выписном (переводном) эпикризе из истории болезни должны содержаться рекомендации по дальнейшему ведению пациента (медикаментозное лечение, физиопроцедуры и т.д.), сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему препаратов должны содержать для каждого лекарственного средства название на русском языке (как международное – обязательно, так и торговое – на усмотрение лечащего врача), лекарственную форму (таблетки, суппозиторий, инъекции и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Эпикриз из истории болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением (заместителем главного врача по профилю – при необходимости). Экземпляр, выдаваемый на руки пациенту, заверяется печатью. Пациент должен ознакомиться с выпиской и рекомендациями под роспись, для чего в эпикриз обычно вводится дополнительная графа. Заполнение этой графы в экземпляре клиники позволит в дальнейшем избежать обвинений в адрес учреждения в недостаточном информировании пациента.

ВАЖНО!
При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности, согласно правилам, предусмотренным для такого случая. Лист временной нетрудоспособности выдается пациенту на все время нахождения в стационаре и, при необходимости, на несколько дней амбулаторного периода (например, в случае транспортировки пациента в другой город, где он сможет продолжить лечение). Если пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 15 дней, его продление оформляется через клинико-экспертную комиссию учреждения.

Посмертный эпикриз из истории болезни принципиально отличается от выписного только тем, что в нем не обязательно перечислять использованные при лечении препараты и динамику анализов. Также из посмертного эпикриза исключен пункт о рекомендациях на амбулаторное лечение. Вместо этого желательно написать максимально расширенный и подробный клинический диагноз. Неплохо, кстати, прежде чем подписывать такой эпикриз из истории болезни, согласовать структуру диагноза с патологоанатомами. Это необходимо, чтобы избежать ошибок и разночтений, так как правила оформления патологоанатомического и клинического диагнозов разнятся.

О дефектах ведения медицинской документации

Все перечисленное выше – лишь краткий экскурс в проблему оформления медицинской документации. По собственному опыту могу сказать, что при желании дефекты оформления можно найти в любой истории болезни.

В случае, когда такие дефекты ведения медицинской документации носят ограниченный или несущественный характер, то не возникает никаких препятствий к объективному проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи. Когда же допущенные дефекты, возникшие при написании истории болезни, существенны, полноценная и достоверная оценка этапов оказания медицинской помощи становится либо весьма затруднительной, либо невозможной. Как только такое происходит (дефекты оформления делают историю болезни непригодной к экспертизе), первичная медицинская документация теряет свою юридическую функцию и не может быть использована в качестве источника сведений для оценки правомерности действий медицинского персонала.

ВАЖНО!
Ненадлежащее оформление (ведение) медицинской документации приводит к утрате ей доказательной функции и делает невозможной экспертную оценку качества оказания медицинской услуги. Термин «ненадлежащее» здесь вполне закономерен, так как медицинским работникам должно быть известно, как надлежит оформлять эту документацию.

Требование должного ведения первичной медицинской документации продиктовано как соответствующим приказом и рядом инструкций, служебными обязанностями медицинских работников, так и традициями оборота, сложившимися в медицинской науке и в клинической практике. Среди экспертов и юристов принято считать, что дефекты ведения медицинской документации всегда свидетельствуют о недобросовестности, небрежном, то есть ненадлежащем отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям. Исходя из этого, в случае возможного правонарушения, когда выявленные дефекты ведения первичной медицинской документации не позволяют оценить качество оказания самой медицинской услуги ввиду утраты доказательной базы (невозможности использовать историю болезни в качестве доказательства), для врача вполне вероятна опасность наступления уголовная ответственность по ст. 293 УК РФ — «Халатность».

Об ошибках и фальсификациях

Не стоит забывать и вот еще о каком моменте оформления первичной медицинской документации.

Врачи тоже люди, и им, как людям, свойственно ошибаться. Следовательно, может сложиться такая ситуация, когда в историю болезни потребуется внести исправления. Врач, как и любой человек, может внести в документ ошибочную запись, которую необходимо исправить. Исправления в истории болезни, конечно, нежелательны, но допускаются. Вопрос в том, что в случае разбирательства придется доказывать отсутствие злого умысла в этих исправлениях. Исправления возможны в исключительных случаях, при этом нельзя использовать закрашивающие средства – неверная информация зачеркивается и рядом пишется новая с подписью должностного лица и указанием «исправленному верить».

К исправлениям, в любом случае, следует относиться с настороженностью. В некоторых случаях после запроса соответствующего органа (прокуратуры, суда, дознания, самого пациента или его законного представителя) медицинские работники, иногда под давлением администрации, пытаются исправить, выявленные при повторной проверке истории болезни, дефекты ведения медицинской документации. В результате появляются видимые невооруженным глазом либо выявляемые в процессе криминалистической экспертизы подчистки, исправления, приписки, дописки, вклейки, дополнительные записи, дополнительные анализы, результаты исследований, осмотров, назначений и пр. В совокупности все эти действия могут квалифицироваться как подлог. Таких вещей лучше не допускать, так как опытному специалисту найти «несанкционированные» исправления в истории болезни не составит труда.

Конечно, в одной статье невозможно отразить все тонкости и нюансы ведения медицинской документации. Тем не менее, хочу напомнить в заключении, что история болезни может стать свидетелем как защиты, так и обвинения. И только тот, кто ее пишет, решает, в чью пользу она скажет свое слово.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. N 422ан Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

В соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165) приказываю:

Утвердить прилагаемые критерии оценки качества медицинской помощи.

Министр В.И. Скворцова

Приложение к приказу Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. N 422ан

Критерии оценки качества медицинской помощи

1. Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее — Критерии) сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями*(1).

2. Критерии применяются в целях оценки качества медицинской помощи при следующих заболеваниях и состояниях:

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмы,

отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период;

отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде,

а также при оказании медицинской помощи при проведении

искусственного прерывания беременности.

3. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях:

а) ведение медицинской документации — медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях*(2), истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее — амбулаторная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство*(3);

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;

установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей*(4) с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком*(5):

оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;

внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации*(6);

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке*(7);

н) лечение (результаты):

отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке*(8) с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

п) проведение диспансеризации в установленном порядке*(9), назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

4. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

а) ведение медицинской документации — медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее — стационарная карта):

заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее — профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;

проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно*(10);

проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;

установление клинического диагноза при поступлении пациента по

экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту*(11);

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту*(12);

оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью

в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза; проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;

н) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н: назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения*(13) и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации*(14), с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту; осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

п) проведение экспертизы временной нетрудоспобности в установленном порядке*(15);

р) лечение (результаты):

отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

отсутствие внутрибольничной инфекции;

с) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке*(16);

т) отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;

у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению,подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

*(1) Часть 2 статьи 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(2) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160).

*(3) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июня 2013 г., регистрационный N 28924).

*(4) Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(5) Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» (зарегистрирован Минюстом России 25 июня 2013 г., регистрационный N 28883), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714) (далее — приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. N 1175н).

Это интересно:  Движение по кольцу правила пдд

*(6) В соответствии с пунктом 4.7 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. N 502н (зарегистрирован Минюстом России 9 июня 2012 г., регистрационный N 24516), с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 2 декабря 2013 г. N 886н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 декабря 2013 г., регистрационный N 30714).

*(7) Статья 59 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(8) Приказ Минздрава России от 21 декабря 2012 г. N 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован Минюстом России 14 февраля 2013 г., регистрационный N 27072).

*(9) Приказ Минздрава России от 3 февраля 2015 г. N 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован Минюстом России 27 февраля 2015 г., регистрационный N 36268).

*(10) Не применяется при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара.

*(11) Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(12) Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(13) Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. N 2782-р.

*(14) Статья 48 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(15) Статья 59 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

*(16) Приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. N 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 16 декабря 2013 г., регистрационный N 30612).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 августа 2015 г. Регистрационный № 38494.

Правила ведения медицинской документации медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, N 7

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Правила оформления истории болезни в стационаре приказ

Коренков Г.П. Центр изучения проблем здравоохранения

Не секрет, что любая экспертиза качества медицинской помощи начинается с проверки медицинской документации. В представленной Вашему вниманию статье рассказывается, как правильно оформлять медицинские документы.

Медицинские документы являются важнейшей составляющей лечебно-диагностического процесса, обеспечивая взаимодействие медицинских работников. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, развитие системы вневедомственного и ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи значительно повышают требования к ведению медицинской документации.

Медицинские документы должны:

1) заполняться своевременно и отражать сведения о состоянии пациента и результатах получаемого лечения;

2) выявлять факторы, приведшие к нарушению принятого стандарта или возникновению риска для больного;

3) содержать терминологию, понятную для пациента в случаях, когда это возможно;

4) обеспечивать «защиту» медицинского персонала от необоснованных жалоб или судебных исков;

5) обеспечивать наличие даты и подписи под записями, сделанными дополнительно;

6) обеспечивать датирование всех изменений, исправлений и зачеркиваний;

7) не допускать сокращений;

8) уделять особое внимание записям экстренных больных и больным со сложными диагностическими случаями.

В соответствии со статьей 22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Также пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1. Медицинская карта стационарного больного

1.1. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данных объективных исследований и назначения.

Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебно-диагностического процесса и используются для выдачи информации по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура и др.), страховых медицинских организаций и в других случаях, предусмотренных законодательством, с разрешения администрации медицинского учреждения.

1.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения на лицевой части медицинской карты записывают паспортные данные. Информация о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов фиксируется лечащим (принимающим) врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Факт о невозможности получить необходимую информацию оформляется соответствующей записью.

1.3. Клинический диагноз записывается на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного в течение трех рабочих дней от момента поступления больного в стационар.

1.4. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен быть обоснованным, т.е. соответствовать имеющимся в медицинской карте данным. Диагноз должен включать все осложнения, степень выраженности функциональных нарушений и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение.

1.5. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то в обязательном порядке указывается название операции, дата (месяц, число, час), метод обезболивания.

1.6. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам с указанием номера и серии листков нетрудоспособности или номера справки, сроков их продления.

1.7. Приемный статус. Больной, поступающий в отделение стационара в плановом порядке, осматривается врачом приемного отделения (дежурным, лечащим врачом) в течение 2 часов от момента поступления.

Медицинская карта стационарного больного врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется сразу после осмотра пациента. Врачом приемного отделения (дежурным врачом) заполняется специально отведенный лист, в котором указываются:

1) жалобы больного в порядке их значимости с детализацией;

2) кратко излагаются данные анамнеза заболевания с отражением сведений, имеющих отношение к течению настоящего заболевания или влияющих на тактику ведения пациента;

3) в общем анамнезе в обязательном порядке отражаются данные о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции;

4) указываются данные «экспертного» анамнеза (информация о временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев и количество дней нетрудоспособности по последнему случаю, наличие группы инвалидности);

5) данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно.

6) в конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, который носит предварительный характер, план обследования и назначается лечение;

7) время осмотра пациента врачом приемного отделения (дежурным врачом) указывается в обязательном порядке.

1.9. Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня.

1.10. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения (дежурным врачом) сразу после вызова в приемное отделение. Записи производятся непосредственно во время осмотра.

1.11. В соответствии со статьей 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

1.12. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента.

1.13. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

1.14. Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в части 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

1.15. Решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя принимается:

— в случаях, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители, а также в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих — консилиумом врачей, а в случае, если собрать консилиум невозможно, непосредственно лечащим (дежурным) врачом с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

Это интересно:  Правовая охрана окружающей среды в промышленности

— в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, и лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления) — судом в случаях и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации.

1.16. Ведение врачом дневников осуществляется не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день с указанием времени осмотра пациента. При интенсивном наблюдении записи могут быть почасовыми, в зависимости от степени тяжести больного. Детям до 3-х лет дневники заполняются ежедневно.

В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. В день выписки пациента из стационара дневниковая запись должна быть максимально подробной.

1.17. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов осуществляются в соответствии с ведомственными приказами, и заверяются подписью лечащего врача.

1.18. Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее 3-х дней с момента поступления. Больные, поступившие экстренно, а также тяжелые больные и больные средней степени тяжести осматриваются в день госпитализации с указанием времени осмотра. Обходы заведующих отделениями проводятся не реже одного раза в 10 дней, оформляются записью в медицинской карте, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

1.19. Интервалы осмотров пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести, индивидуальны. Больные осматриваются заведующим также за 1-2 дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

1.20. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

1.21. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

1.22. При поступлении больного в отделение (палату) интенсивной терапии (реанимации) принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки.

Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий отделением интенсивной терапии (реанимации) ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации), ежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначений в отделении (палате) интенсивной терапии (реанимации) ведется официальная форма 011/у «Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии», где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения (палаты) интенсивной терапии (реанимации) оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже, чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

1.23. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели. Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется «экспертный» анамнез (количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю).

1.24. Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка «препарат пациента».

1.25. Температурный лист (форма 004/у) является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние больного. Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к медицинской карте стационарного больного. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день. В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т.д. и вычерчиваются кривые этих показателей.

1.26. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами.

Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением (лечащий врач).

Передача пациентов оформляется краткой записью дежурного врача в медицинской карте стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические изменения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного на ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным врачом и заведующим отделением (лечащим врачом).

Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за больным, констатируя и анализируя все происходящие изменения в состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации. В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает свое решение.

По завершении дежурства дежурный врач передает пациента заведующему отделением (лечащему врачу), кратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения патологического процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях.

1.27. Выписной эпикриз. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений. Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медикаментозного лечения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособности, указывается, что является основанием для выписки с открытым листком нетрудоспособности, дата явки на прием. Если больной за время пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии — указывается дата проведения ВК, рекомендации.

Выписной эпикриз оформляется в печатном (письменном) виде в 3-х экземплярах: один остается в медицинской карте стационарного больного, второй передается по месту жительства (наблюдения) больного и подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение (подразделение), заверяются печатью ЛПУ.

1.28. Посмертный эпикриз. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз.

Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представление о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода. Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных классификаций и требований к формулировке диагноза.

Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения (выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ночные часы), посмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом (или заведующим) профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного.

1.29. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными классификациями, подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота.

1.30. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее, чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

1.31. Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы рентгеновские снимки. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля

2.1. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов. В случаях хирургической патологии строго обязательно указывать день и час любого оперативного вмешательства, его объем, вид анестезиологического пособия, время и объем реанимационных мероприятий.

Максимально четко отражается срок от момента начала заболевания (острого хирургического состояния) до поступления в стационар, время между поступлением и производством операции, день развития послеоперационного осложнения, своевременность принятия мер по его устранению, их полноту и адекватность, индивидуальные особенности пациента, создавшие сложности при оперативном вмешательстве.

2.2. В обязательном порядке в медицинской карте стационарного больного хирургического профиля должны содержаться сведения о наличии информированного согласия больного на операцию, с разъяснением необходимости оперативного вмешательства, характера планируемой операции, возможных наиболее часто встречающихся осложнений.

2.3. В предоперационном эпикризе обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относи тельные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

2.4. Осмотр анестезиолога. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в медицинской карте стационарного больного для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию:

2) анестезия (общая, регионарная);

3) положение больного на операционном столе;

4) индукция анестезии;

5) поддержание анестезии;

7) применение основных и специальных методик.

2.5. Протокол анестезиологического пособия. В медицинской карте стационарного больного отражается:

1) оценка состояния пациента непосредственно перед индукцией анестезии;

2) положение больного на операционном столе;

3) манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.);

4) данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез;

5) дозы и путь введения лекарственных препаратов, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии;

6) необычное течение анестезии и осложнения.

2.6. Протокол операции. Протокол операции должен содержать следующую информацию:

1) дата операции;

2) продолжительность операции;

3) Ф.И.О. членов операционной бригады;

5) вид обезболивания;

6) описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей);

7) описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз;

8) наименование операции и подробное описание хода ее выполнения;

9) проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране;

10) контрольный счет марли и инструментов;

11) завершение операции (вид швов, повязка);

12) описание удаленного макропрепарата;

13) подпись хирурга.

2.7. Дневники наблюдения. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

2.8. Выписной эпикриз. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дата и вид проведенного оперативного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз заболевания.

3. Особенности ведения истории родов

3.1. История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения), который заполняется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу.

На женщин, поступающих для прерывания беременности, заполняется «Медицинская карта прерывания беременности», на гинекологических больных — «Медицинская карта стационарного больного».

3.2. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача, записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

3.3. За ведение истории родов отвечает дежурный и (или) лечащий врач.

3.4. Консультации заведующего отделением и заключение консилиумов фиксируются в истории родов в соответствии с существующими требованиями.

3.5. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, проводивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

3.6. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается лечащим врачом, заведующим отделением, после анализа главным врачом (заместителем главного врача) передается на хранение в архив родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения).

3.7. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома (родильного отделения медицинского учреждения) для составления статистических отчетов, экспертам страховых медицинских организаций и фонда ОМС для проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи с разрешения главного врача.

4. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации

4.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

4.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в медицинской карте стационарного больного должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

4.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в милицию по установленной форме.

4.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой или на амбулаторное лечение; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи и наличие признаков нетрудоспособности на момент осмотра (для работающих граждан).

5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного

5.1. Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, получающего лечение амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при каждом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

5.2. Оформление титульного листа медицинской карты амбулаторного больного осуществляется в регистратуре учреждения здравоохранения в соответствии с утвержденными требованиями.

5.3. Лечащий врач в медицинской карте амбулаторного больного фиксирует:

1) дату обращения, в некоторых случаях — час обращения;

2) жалобы пациента;

3) анамнез заболевания;

4) объективные данные;

5) формулирует диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;

6) назначает необходимые обследования и консультации;

7) рекомендует лечебно-оздоровительные мероприятия;

8) при следующих посещениях врач отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения;

9) оформляет лист уточненных диагнозов и временной нетрудоспособности.

5.4 Лечащий врач определяет признаки временной нетрудоспособности на основании:

1) оценки состояния здоровья;

2) характера и условий труда;

3) социальных факторов.

В диагнозе отражаются проявления заболевания, обуславливающие временную нетрудоспособность, делается запись о временной нетрудоспособности пациента, определяются ее сроки с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания, запись о выдаче листа временной нетрудоспособности с указанием серии, номера и даты очередного посещения врача. При последующих осмотрах отражается динамика заболевания, эффективность проводимого лечения и обосновывается продление или закрытие листа нетрудоспособности, направление на врачебную комиссию, госпитализацию.

5.5. При длительной нетрудоспособности оформляется направление на врачебную комиссию, которое содержит представление лечащего врача на ВК, жалобы, объективные данные, диагноз с функциональными нарушениями, количество дней временной нетрудоспособности, предполагаемый клинический и трудовой прогноз, цель направления на ВК. В протоколе заседания ВК, кроме того, отражаются рекомендации врачебной комиссии по обследованию, лечению и продлению листа временной нетрудоспособности при благоприятном трудовом прогнозе или необходимость направления пациента на МСЭ.

5.6. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится медицинская карта стоматологического больного (форма N 043/у), в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался.

6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в дневном стационаре

6.1. На больного, поступающего на лечение в дневной стационар любого типа, заводится «Медицинская карта стационарного больного» с маркировкой «дневной стационар» или «стационар на дому».

6.2. В медицинской карте делаются записи о состоянии больного, диагностических исследованиях, а также сведения о проведенном лечении и его результатах. Записи в карте оформляются ежедневно.

6.3. По окончании лечения в дневном стационаре на каждого больного заполняется форма 066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, стационара дневного пребывания больничного учреждения, дневного стационара амбулаторно-поликлинического учреждения, стационара на дому». День поступления и день выписки в дневном стационаре считается за 2 дня лечения.

6.4. Пролеченному больному выдается документ о проведенном лечении.

Источник: журнал «Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения» 2015/02

Статья написана по материалам сайтов: doctorpiter.ru, wiselawyer.ru, xn—-7sbbahcmgafaski8a2afibqaixke4dxd.xn--p1ai.

«

Помогла статья? Оцените её
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars
Загрузка...
Добавить комментарий